各市、自治州人民政府，省政府各委、办、厅、局：

为进一步优化就医流程，提升就医体验，经省政府同意，现就完善“先住院后结算”服务模式有关政策通知如下。

一、实施范围和服务对象

（一）实施范围。省、市（州）、县（市、区、行委）公立医疗机构（含中医和民族医医院）和乡镇卫生院、政府举办的城市社区卫生服务中心。

（二）服务对象。参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工生育保险的住院患者；与用工单位签订医疗协议的工伤病人；“三无”病人（无姓名和居住地等身份证明、无责任承担机构或人员、无抢救治疗费用的病人）、突发公共事件中需紧急救治的患者；医疗机构认可的其他人员。

按照《社会保险法》规定，医疗费用应当由第三人负担的患者（主要指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，医疗费用应当由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付的）、非参保人员和流动人员等，本着人道主义的原则，医疗机构要及时予以救治，但不纳入“先住院后结算”服务模式，仍按原规定执行。

二、完善服务方式

（一）规范服务流程。各级公立医疗机构在为患者办理住院手续时，根据参保患者社保卡、身份证或户口本、低保证、五保证、重点优抚对象抚恤补助证等有效证件审核患者参保身份和救助对象身份，对符合条件的患者签订《住院费用结算协议》。医院在患者出院前一日出具发票和总费用清单，由患者或家属到医疗机构出院处办理出院结算手续，交纳自付费用；医保和医疗救助报销费用由医疗机构定期向医保经办机构和民政部门进行结算。

（二）允许收取患者自付费用。对参加医保的其他患者，允许三级医疗机构住院患者自付费用达到４０００元（包括住院起付线），二级医疗机构住院患者自付费用达到２５００元（包括住院起付线），一级医疗机构住院患者自付费用达到５００元（包括住院起付线）时，在住院期间收取部分自付费用，出院时统一结算。对未参保人员及流动人员，仍按相关规定收取押金。

对建档立卡贫困户、民政救助对象、“三无”病人等重点人群和因突发事故、自然灾害等需要紧急救治人员，继续按“先住院后结算”服务模式运行，不需交纳住院押金即可入院治疗。

（三）医保部门结算欠费费用。医保患者出院后欠费未结算的费用，医保部门、民政部门先行结算应由医保和医疗救助支付的费用，减轻医院运行压力。

（四）对特殊困难患者予以救助。对符合疾病应急救助政策的患者，医疗机构要积极申请，经相关部门核实情况后及时提供救助。对自付费用较多且确有经济困难的患者，民政部门核实情况后对符合救助条件的予以一次性临时救助。

三、强化政策落实和保障

（一）落实周转金制度。医疗保险经办机构以定点医疗机构上年度拨付统筹基金的月平均额度为基数，按三级定点医疗机构７０％、二级定点医疗机构８０％、一级及以下定点医疗机构９０％的比例预拨一个月的医疗周转金，并对定点医疗机构医疗费用实行按月结算。周转金每年年初预拨，年底前结算，保证周转金当年内结清。定点医疗机构违规被查处暂停服务或取消定点资格的，医疗保险经办机构及时收回所预拨的医疗保险周转金。民政部门对省、市（州）、县（市、区、行委）、乡（镇）级定点医疗机构分别按照上年度低保患者月均救助金额７０％、７０％、８０％、９０％的比例按月预拨周转金。对就诊人数小、涉及资金量小的医疗机构，可实行定期结算。医保经办机构和民政部门要按规定及时与定点医疗机构结算参保患者住院报销医药费用和医疗救助费用。

（二）落实大型突发事件应急救治费用。对因自然灾害、重特大安全生产事故、突发事件等应急救治按照《自然灾害救助条例》等相关政策进行补助，对此类已发生的欠费，由财政部门进行核实，并按照实际发生的费用，由同级财政对医疗机构进行补助。对于车祸等突发事件救治伤员产生的医疗费用，由责任人支付。符合《青海省道路交通事故社会救助基金使用管理实施细则》（青财地金字〔２０１２〕２６８４号）中交通事故救助基金使用规定的，由医疗机构提出申请，在救助基金中垫付。

（三）加强信息网络使用和管理。医保经办机构与医疗机构要大力推进信息化建设、使用和管理，实现全省参保人员在省内各级定点医疗机构看病就医“一卡通”和医保经办机构与各级医疗机构信息系统互联互通，进一步方便患者就诊、费用查询、费用即时结报和核实患者身份。

四、构建部门联动失信惩戒机制

（一）建立恶意欠费“黑名单”制度。进一步完善人力资源社会保障部门医保信息系统和民政部门医疗救助“一站式”即时结算信息系统，建立完善卫生计生社会信用体系，对发生欠费后一定时间内没有缴清欠费的人员，由医疗机构报当地卫生计生部门审核后，统一将欠费人员名单及信息反馈同级人力资源社会保障和民政部门，录入各自信用信息系统或管理系统，在全省范围全面实行恶意欠费“黑名单”制度，人力资源社会保障部门对恶意欠费人员，在欠费未结清前暂停其医保待遇，同时，列入“黑名单”中人员在省内任何公立医疗机构就医时均不得享受“先住院后结算”服务。

（二）加强法律援助。对于恶意拖欠住院费用并经追讨无效的人员（含已死亡患者的监护人或其财产继承人），由医疗机构向人民法院起诉，并纳入失信人名单予以惩戒。各级卫生计生行政部门要切实发挥法律顾问作用，协助开展案件起诉、申请执行等事宜。

五、规范医疗机构诊疗行为

医疗机构要进一步规范诊疗行为，加强医患沟通，在办理住院手续时及时告知“先住院后结算”相关规定、程序和患者的权利义务等，治疗期间严格执行自费药品、自费诊疗项目知情同意制度，增强医患之间信任。要严格出入院标准，切实做到因病施治、合理治疗，切实减轻群众就医负担。

各级卫生计生、人力资源社会保障、民政、财政等相关部门要高度重视，统一思想，提高认识，切实做好“先住院后结算”服务工作。各级医改办要督促检查相关政策落实情况。各地要加大宣传力度，引导广大群众自觉遵守社会道德规范，树立诚信意识，营造良好社会氛围。

本通知自２０１８年７月７日起实施。原《青海省人民政府办公厅关于印发青海省公立医疗机构推行“先住院后结算”服务模式实施方案（试行）的通知》（青政办〔２０１２〕２１５号）同时废止。

 

青海省人民政府办公厅

２０１８年６月８日

（发至县人民政府）